*必要事項をご記入の上、プリントアウトして「〒113-0033 東京都文京区本郷 2-27-2 東真ビル2階 公益社団法人 日本植物学会」までご郵送下さい。
注1:学生会員として入会を希望する場合、郵便振替での会費送金の場合は振替用紙の通信欄に、現金書留の場合はB5判任意の書式に、指導教官の署名が必要となります。
注2:学生会員のうち、大会発表のため単年度のみ入会を希望されるかたは、必ず1年間のみの入会を「希望する」として下さい。

  日本植物学会入会申込書

申し込み年月日:
入会年度: 年度より入会します。
氏名:漢字 姓(例 山田) 名(例 太郎)
氏名:ローマ字 姓(例 YAMADA) 名(例 TARO)
性別: 男性     女性
生年月日: 西暦
勤務先または
所属機関名:
勤務先または
所属機関住所
 〒:
住所:
電話:  FAX:
e-mailアドレス:
自宅住所  〒:
住所:
電話:  FAX:
専門分野(キーワード3つまで)
雑誌送付先: 勤務先     自宅
1年間のみの入会を希望するか? 希望する    希望しない
来年度より銀行口座振替からの自動引き落としを希望するか? する (ゆうちょ銀行 その他の銀行)      しない
送付金額: 12,000      2,000(学生会員:下注1参照)
指導教官署名

(学生会員のみ)

所属・役職:
 氏 名 :
送金方法: 郵便振替    現金書留