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公益社団法人 日本植物学会
〒133-0033 東京都文京区本郷 2-27-2 東真ビル2階
電話 03-3814-5675 Fax 03-3814-5352
郵便振替口座 00170-5-11190
E-mail:


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日本植物学会入会申込書
入会年度: 年度より入会します。
氏名:漢字 姓(例 学会) 名(例 花子)
氏名:ローマ字 姓(例 Gakkai) 名(例 Hanako)
性別: 男性 女性
生年月日: 西暦
勤務先または所属:
勤務先・所属住所 〒:
住所:
電話:
FAX:
e-mailアドレス:
自宅住所 〒:
住所:
電話:
FAX:
専門分野(キーワード3つまで記入して下さい) , ,
雑誌送付先: 勤務先 自宅
1年間のみの入会を希望するか? 希望する 希望しない
来年度より銀行口座からの自動引き落としを希望するか? する(ゆうちょ銀行 その他の銀行) しない
送付金額: 12,000円(通常会員) 2,000円(学生会員:下注1参照)
指導教官
(学生会員のみ記入:下注1参照)
所属・役職:
氏 名 :
送金方法: 郵便振替 現金書留

注1:郵便振替の場合は振替用紙の通信欄に、現金書留の場合はB5判任意の書式に、指導教官の署名が必要です。
注2:学生会員のうち、大会発表のため単年度のみ入会を希望されるかたは、「1年間のみの入会希望」に必ず印を付けてください。