日本植物学会

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公益社団法人 日本植物学会
〒133-0033 東京都文京区本郷 2-27-2 エポック本郷２階
電話 03-3814-5675 Fax 03-3814-5352
郵便振替口座 00170-5-11190
E-mail:

下記空欄に必要事項を入力して、登録ボタンをクリックして下さい。
会員番号がご不明の場合は、空欄で構いません。

注意：e-mailアドレスをお持ちで無い方はこのフォームでは登録できません。
また，変更届はメール、ファックスでも受け付けております。
（宛先：学会事務局 e-mail: ;　Fax:03-3814-5352）

日本植物学会所属変更申込書
会員番号 （4桁）
氏名：漢字（必須） 姓(例 学会) 名(例 花子)
氏名：ローマ字 姓(例 GAKKAI) 名(例 HANAKO)
E-mail（必須）
生年月日：（必須） 西暦年 月 日
以下、変更事項のみ入力
会員種別：
*シニア会員への移行を希望される方は、別途申請が必要です。
前年までに手続きを済ませておいてください。
所属地区：
氏名：漢字 姓(例 学会)名(例 花子)
氏名：ローマ字 姓(例 GAKKAI)名(例 HANAKO)
勤務先または所属：
勤務先・所属住所 　〒：
住所：
電話：　　ＦＡＸ：
E-mailアドレスの変更 あり　
勤務先・所属情報の削除： 削除する　　　　　削除しない
自宅住所 　〒：
住所：
電話：　　ＦＡＸ：
専門分野（キーワード３つまで記入して下さい） , ,
郵便物等送付先： 勤務先　　　　　自宅
有料冊子体送付： 希望する（会員価格 5,200円 (消費税，送料込み))　　　　希望しない
来年度からの銀行自動引落口座振替を希望するか？ する（ゆうちょ銀行　　その他の銀行）　　　しない
自動振替口座の変更 あり (後ほど事務局より変更内容についてメールをお送りします)
連絡事項